廣州醫(yī)保發(fā)布個人賬戶改革熱點(diǎn)問答：社會互助共濟(jì) 化解疾病風(fēng)險
醫(yī)保個賬劃入少了，門診報(bào)銷待遇大幅提升了，為什么有人感覺不明顯？改革是因?yàn)獒t(yī)?；稹皼]錢”了嗎？去年12月以來，省內(nèi)各地市在統(tǒng)一部署下完成了職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障改革，提高參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平。近期隨著新政實(shí)施，個人賬戶相關(guān)話題持續(xù)受到關(guān)注。2月12日晚，廣州醫(yī)保再次就參保人關(guān)心的熱點(diǎn)問題進(jìn)行回應(yīng)。
個人賬戶
醫(yī)保個人賬戶是什么？
改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，對此，廣州醫(yī)保回應(yīng)稱，個人賬戶是職工醫(yī)?；鸬囊徊糠郑恰翱床″X”，由參保人按照規(guī)定使用，不是醫(yī)保返還金，更不是福利補(bǔ)貼。
我國的職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，在醫(yī)保制度建立初期，實(shí)行“統(tǒng)籌基金管大病、個人賬戶管小病”。醫(yī)保個人賬戶和個人銀行儲蓄賬戶有本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)保個人賬戶是醫(yī)?；鸬囊徊糠?，是由醫(yī)保部門為參保人設(shè)立的賬戶，用于記錄、存儲個人賬戶計(jì)入金額，并按規(guī)定用于個人醫(yī)療消費(fèi)，?？顚Ｓ?、定向使用，除國家、省有明確規(guī)定外不得提取現(xiàn)金。
個人賬戶的錢從哪里來？
個人賬戶的錢從哪里來？廣州醫(yī)保解讀稱，醫(yī)?；鸬幕I資，由用人單位和個人共同繳納保費(fèi)，其中單位繳納的費(fèi)用是大頭，集中放在統(tǒng)籌基金池；個人賬戶的錢分三種情況：
在職職工：在職期間個人按2%繳納的保費(fèi)均已經(jīng)在當(dāng)時劃入自己的個人賬戶。
繳夠年限的退休職工：不用繳納保費(fèi)，每月還有個人賬戶資金劃入，資金來源于單位為現(xiàn)在的在職職工繳納的保費(fèi)，不是本人繳納的保費(fèi)。
退休時醫(yī)保未繳夠規(guī)定年限的人員：按廣州醫(yī)保政策繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，按單位的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來延繳，不繳納個人應(yīng)繳的部分，因此個人賬戶沒有劃入；繼續(xù)按月或一次性繳夠規(guī)定年限后即可享受退休人員醫(yī)保待遇，包括個人賬戶資金劃入。
個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整依據(jù)是什么？
《中華人民共和國社會保險法》第七條規(guī)定：“社會保險行政部門負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作”；《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十二條規(guī)定：“基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要由基本醫(yī)療保險基金和個人支付。國家依法多渠道籌集基本醫(yī)療保險基金，逐步完善基本醫(yī)療保險可持續(xù)籌資和保障水平調(diào)整機(jī)制”。
據(jù)此，醫(yī)保部門有調(diào)整醫(yī)保待遇的法定權(quán)限，有權(quán)依法依規(guī)調(diào)整個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。這次改革，廣州個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省規(guī)定執(zhí)行，符合《中華人民共和國社會保險法》第二十六條的有關(guān)規(guī)定。
已劃入個人賬戶的金額是否會受影響？
根據(jù)國家和省的統(tǒng)一部署，廣州自2022年12月1日起執(zhí)行個人賬戶改革新政策，參保人的個人賬戶劃入執(zhí)行省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。新政策不影響2022年12月1日前按照舊政策標(biāo)準(zhǔn)劃入?yún)⒈Ｈ藗€人賬戶的金額，已劃入個人賬戶的金額由個人按規(guī)定使用。
如何理性看待“個人賬戶劃入少了”？
由于個人賬戶劃入減少，有人覺得“吃虧了”。廣州醫(yī)?；貞?yīng)稱：從長遠(yuǎn)看，個人賬戶改革對個人而言終將是受益的。廣東省醫(yī)療保障局此前已就此做出解讀。
廣州醫(yī)保提醒：要理性看到收入機(jī)制和保險機(jī)制的不同。醫(yī)保的性質(zhì)是保險，是通過共同籌資讓大家分擔(dān)疾病特別是大病的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險，是通過報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)保不是發(fā)補(bǔ)貼，如果把籌集的資金再次分發(fā)返還，就失去了保險的意義。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)社會互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險，長遠(yuǎn)來看都會從這個改革中獲益的。
案例：
葉阿姨，56歲，2023年1月因肚子痛到南方醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生建議做胃腸鏡等檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在胃腸多發(fā)息肉，同步進(jìn)行了息肉摘除手術(shù)，當(dāng)次就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷了3457元，如果按照舊政策，胃腸鏡檢查、息肉摘除手術(shù)都不屬于門診目錄報(bào)銷范圍，僅可以對藥品費(fèi)用報(bào)銷200元左右，新政策實(shí)施后，葉阿姨多報(bào)了3200元；考慮到葉阿姨的年齡及病情，醫(yī)生建議葉阿姨以后每年常規(guī)進(jìn)行胃腸鏡復(fù)查，每次復(fù)查費(fèi)用是1100元左右，新政策出臺后，每次復(fù)查醫(yī)?？蓤?bào)銷約770元，切實(shí)減輕了葉阿姨的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此外，葉阿姨因腰椎問題需要定期到?？漆t(yī)院治療，新政策出臺后每月可報(bào)銷約482元，一年約報(bào)銷5800元。預(yù)計(jì)今年普通門診報(bào)銷金額達(dá)9257元，如果按舊政策，一年下來滿打滿算也只能報(bào)3600元。
焦點(diǎn)問答
為什么有人對門診報(bào)銷待遇提升感受不明顯？
個人賬戶改革后，大幅提升了門診報(bào)銷待遇，但有的參保人卻表示感受不明顯。對此，廣州醫(yī)?；貞?yīng)：個賬改革不會導(dǎo)致參保人的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷減少。個人賬戶改革后，門診報(bào)銷比例提高、報(bào)銷范圍擴(kuò)大，住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低，就醫(yī)也更加便捷了。
醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的多少，跟報(bào)銷比例、封頂線、醫(yī)保目錄、大額補(bǔ)助報(bào)銷起付線相關(guān)。如果同樣處方的情況下，報(bào)銷額有差異，或者參保人某一次的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷不多，可能是因?yàn)闆]有達(dá)到大額補(bǔ)助報(bào)銷的條件、使用了醫(yī)保目錄外的藥品和項(xiàng)目、不屬于醫(yī)保目錄限制支付范圍、使用了集中帶量采購非中選藥品等原因造成的。
目前，醫(yī)保目錄涵蓋了5400多種藥品、4300多項(xiàng)診療項(xiàng)目、900多個醫(yī)用耗材，基本滿足群眾診療需求。同時，醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)院也有要求，要優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、集中帶量采購中選藥品，定點(diǎn)醫(yī)院使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及開具集中帶量采購非中選藥品，都要履行告知義務(wù)，須經(jīng)參?；颊咄?。
建議參保人就醫(yī)時，與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及集中帶量采購中選藥品。
如發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未履行告知義務(wù)，未經(jīng)病人同意開具了醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及集中帶量采購非中選藥品，可撥打12345（24小時）或020-87605840（工作時間）投訴舉報(bào)。
廣州醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際情況如何？
為何要動個人賬戶的“錢”？對此，廣州醫(yī)?；貞?yīng)：實(shí)際情況并非如此。廣州醫(yī)保實(shí)施以來，醫(yī)?；疬\(yùn)行良好、收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
醫(yī)保部門在此次門診共濟(jì)保障改革中，沒有“取消”“克扣”或“挪用”個人賬戶，而是對統(tǒng)籌基金和個人賬戶進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，把個人賬戶劃入減少的部分，用于門診共濟(jì)保障，提高參保人門診報(bào)銷水平。
個人賬戶劃入減少的資金放到了共濟(jì)保障的大池子，增強(qiáng)了門診共濟(jì)保障能力，能更好地保障參保人的就醫(yī)需求。
醫(yī)保和契約約定的商業(yè)健康險有哪些區(qū)別？
有說法認(rèn)為，保險是契約關(guān)系，職能部門進(jìn)行調(diào)整“有悖契約”。對此，廣州醫(yī)保解讀說，社會醫(yī)療保險（醫(yī)保）是國家的一項(xiàng)民生制度安排，是按照社會保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費(fèi)用問題而建立的制度，用人單位應(yīng)當(dāng)為職工參加。
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第二十三條及《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十二條的有關(guān)規(guī)定，參加醫(yī)保是單位職工法定的權(quán)利和義務(wù)，不是契約關(guān)系。
《中華人民共和國社會保險法》第二十六條規(guī)定“職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行”。所以，職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)是按照國家規(guī)定執(zhí)行的，不是契約約定的。
醫(yī)保不同于商業(yè)健康險。第一，性質(zhì)不同。醫(yī)保是由國家立法強(qiáng)制實(shí)施的制度安排；商業(yè)健康險是商業(yè)行為，是自愿的合同關(guān)系。第二，目標(biāo)不同。醫(yī)保按法律法規(guī)保障人民病有所保；商業(yè)健康險在盈利的前提下按合同約定提供保障。第三，范圍不同。醫(yī)保覆蓋全民，不會將參保群眾因年老、疾病排除在保障范圍之外，對退休人員和重病患者還有優(yōu)惠政策；多數(shù)商業(yè)健康險對年老、患病的醫(yī)療不予保障。
《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》出臺經(jīng)過了哪些法定程序？
廣州醫(yī)保回應(yīng)稱：《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（廣州市人民政府令第193號，以下簡稱193號令）按法定程序出臺。
193號令先后征求相關(guān)部門、各區(qū)政府意見，于2022年5月6日至2022年6月4日同時在廣州市醫(yī)療保障局網(wǎng)站和廣州市司法局網(wǎng)站公開征求社會公眾意見，充分吸納醫(yī)療保險公眾咨詢委員會委員、地方立法專家、醫(yī)保專家等社會各方合理意見，2022年10月經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過并報(bào)相關(guān)部門備案。
193號令第十七條明確“參保職工個人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行”，廣州市嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)“退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%”，國家規(guī)定劃入比例2%左右，廣東省已盡量爭取高的劃入比例，就高執(zhí)行。
粵公網(wǎng)安備 44010502000066號
