2011年海珠區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案
為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》（粵衛(wèi)辦[2011]29號）、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)2011年廣州市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案的通知》（穗衛(wèi)函[2011]591號）要求和我局《廣州市海珠區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)"三好一滿意"和行風評議活動2011年工作方案》，制定本工作方案。
一、工作目標
通過在全區(qū)廣泛深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治，進一步加強對區(qū)屬各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力，建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機制，有效遏制抗菌藥物使用和管理中存在的突出問題。
二、組織管理
區(qū)衛(wèi)生局成立由肖軼副局長任組長，局有關(guān)職能科室負責人為成員的區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作領(lǐng)導小組，負責對區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的組織領(lǐng)導；領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，設(shè)在局醫(yī)政科，具體負責全區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的組織實施和指導督促。局屬各有關(guān)單位也要成立相應(yīng)的組織機構(gòu)，負責本單位整治工作的組織落實。
三、活動范圍
局屬各級醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級公立醫(yī)院。
四、工作內(nèi)容
?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，明確責任。各單位要根據(jù)市衛(wèi)生局《方案》的具體要求相應(yīng)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導機構(gòu)，加強領(lǐng)導，落實工作責任。醫(yī)療機構(gòu)主要負責人為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一負責人，要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理東重要內(nèi)容納入工作安排。我局將與我局核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)主要責任人簽訂責任狀，各醫(yī)療機構(gòu)主要負責人也要與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標。
加大宣傳抗菌藥物合理使用的力度，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制，層層落實。要建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。建立健全醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督、指導和評價制度，制定和實施評價標準。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床合理使用相關(guān)規(guī)范，嚴格落實抗菌藥物分級管理指導。建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警和干預(yù)機制。加強抗菌藥物使用的針對性和計劃性培訓與指導；要定期或不定期對抗菌藥物臨床使用情況進行自查，使各項制度真正落實到實處。
?。ǘ┩晟拼胧?，落實任務(wù)。各單位要將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整理活動作為"醫(yī)療質(zhì)量萬里行"和"三好一滿意"活動和"行風評議"的重要內(nèi)容，完善落實措施圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理。一是認真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。各醫(yī)院要對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用數(shù)量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。二是認真分析存在的問題。各醫(yī)療機構(gòu)要對照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《方案》的具體指標，對全院抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。針對整改中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整理和完善相關(guān)管理方案、制度和工作措施。三是健全醫(yī)院抗菌藥物購用管理制度、措施和實施計劃。認真修訂本單位抗菌藥物購用管理制度，嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量。必須按《方案》中2011年具體目標，嚴格控制本單位藥品采購目錄中抗菌藥物的品種數(shù)量。二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種這個目標今年必須達到。要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。
?。ㄈ┙∪贫龋訌姳O(jiān)管。
1、完善抗菌藥物分級管理制度。各醫(yī)院要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》規(guī)定，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分級管理，制定本單位抗菌藥物分級管理目錄。對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。要嚴格抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格管理以及醫(yī)師和藥師資質(zhì)規(guī)范化管理，經(jīng)過培訓考核合格后，授予其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。要結(jié)合醫(yī)師職稱、經(jīng)驗?zāi)芰?、培訓考核等綜合情況，授予其相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。要有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴格執(zhí)行。這項工作必須和醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，利用信息監(jiān)控手段進行管理，避免流于形式。
2、落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構(gòu)要組織醫(yī)院感染管理、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。按照衛(wèi)生部、省、市規(guī)定的比例和要求，每個月組織對具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑實施專項點評，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例。
3、建立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級以上醫(yī)院要完善感染性疾病科設(shè)置和感染專業(yè)醫(yī)師配備，加強臨床微生物室建設(shè)發(fā)展。要加強藥學部門建設(shè)，重視臨床藥師隊伍建設(shè)。發(fā)揮藥師審核處方的作用，前瞻性干預(yù)不合理處方和大處方。要結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，在原有"陽光用藥"監(jiān)管信息系中增加抗菌藥物臨床應(yīng)用目標和預(yù)警控制，包括用藥權(quán)限設(shè)定和用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等監(jiān)測、統(tǒng)計功能，逐步實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理的自動化和信息化。
4、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。二級以上醫(yī)院要設(shè)置感染科和臨床微生物室。加強臨床微生物標本和細菌耐藥性的監(jiān)測，及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果。醫(yī)院要開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息。充分發(fā)揮以上科室部門和專業(yè)人員在本單位抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，為一線醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導。
5、要建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)的措施。要定期進行抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。分析本機構(gòu)及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。
?。ㄋ模┰鷮嵳?，依法查處。
1、嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果選用抗菌藥物，要結(jié)合處方、醫(yī)囑點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，向全院公示。對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由東醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用和限制使用抗菌藥物的處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。
對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)將試情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政部門將視情形給予警告、限期整改、通報批評；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負責人責任。
2、認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。逐步完善區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細菌耐藥情況，督促和指導醫(yī)療機構(gòu)合理使用抗菌藥物。區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。
3、嚴格抗菌藥物購用管理和規(guī)范使用。嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)療機構(gòu)確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向市級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由市級衛(wèi)生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。
抗菌藥物使用率和使用強度須控制在合理范圍內(nèi)。嚴格監(jiān)督各級醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用權(quán)限，門診和住院病人用藥范圍以及加強藥物敏感和耐藥性實驗工作。特殊情況需要聯(lián)合用藥的，要嚴格把握聯(lián)合用藥適應(yīng)癥，進行效果分析并做好病程記錄。
五、工作方式
（一）自查與整治相結(jié)合。各醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的工作部署，認真排查梳理本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，研究制定有針對性的整改措施、任務(wù)和時間表，及時加以整改，將自查、整治工作貫穿始終。做到層層落實，環(huán)環(huán)把關(guān)，抓實、抓細、抓出實效。
?。ǘ┕ぷ鹘涣髋c行政督導檢查相結(jié)合。各醫(yī)療機構(gòu)按照省、市和區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署及要求，組織本單位開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查，區(qū)衛(wèi)生局組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查。各單位要及時總結(jié)專項整治活動工作情況和成效，以點帶面，點面結(jié)合，推廣好經(jīng)驗和好做法，扎實推進該項活動。
?。ㄈ┊斍叭蝿?wù)與長遠建設(shè)相結(jié)合。各醫(yī)療機構(gòu)要堅持糾建并舉、重在建設(shè)、注重實效的原則，結(jié)合"三好一滿意"、"行風評議"、"醫(yī)療質(zhì)量萬里行"以及糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項治理活動，有的放矢地開展抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作。要通過開展專項整治工作，健全監(jiān)督體系，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用長效管理機制，進一步規(guī)范廣大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用行為。
六、工作要求
（一）提高認識，加強領(lǐng)導，切實增強開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的責任感和使命感。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是今年醫(yī)政工作的重點工作之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一醫(yī)改目標的重要措施。各醫(yī)療機構(gòu)要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識。要廣泛宣傳，增加廣大醫(yī)護人員和病人的知曉率。要克服畏難情緒，精心組織，認真實施，層層落實，采取有效措施保障活動的順利開展。
?。ǘ┖葑ヂ鋵?，務(wù)求實效。各醫(yī)院要結(jié)合本單位實際，制定針對性強的工作方案。針對問題，克服難點、重點，層層分解，組織分工、人人參與、落實各項工作內(nèi)容。通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，確保活動取得實效。
?。ㄈ┘訌姕贤ǎ畔⑼▓?。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保證醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。為此，我局將定期召開專題工作會，加強溝通，及時通報信息。
七、工作步驟
（一）自查整改階段（6月-8月）
各單位要根據(jù)《方案》中2011年工作目標，認真對照，查找問題，分析難點和重點，加以整改。
（二）督導檢查階段（9月-10月）
我局將根據(jù)省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)要求，結(jié)合2011年"三好一滿意"和"醫(yī)療質(zhì)量萬里行"以及創(chuàng)建"優(yōu)質(zhì)醫(yī)院"等開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作的督導檢查。
1、專家組檢查。我局將組織有關(guān)專家對二級以上醫(yī)院進行檢查。
2、專項檢查。組織對區(qū)屬醫(yī)院進行專項督導檢查。
3、工作交流。通過開展專項整治活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型的工作和專業(yè)交流，互相借鑒、互相促進，使該項活動取得成效。
?。ㄈ┛偨Y(jié)階段（11月）
各單位要認真總結(jié)專項整治活動的情況、成效、工作中的經(jīng)驗和不足，形成工作總結(jié)報告。同時要逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效機制。
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