廣州市海珠區(qū)“2·28”重傷事故調(diào)查報(bào)告
2018年2月28日19時(shí)15分許,廣州市海珠區(qū)北山村北山路自編1號(hào)201廣州市北山菜園子餐飲有限公司內(nèi)后勤負(fù)責(zé)人丁宗堂在酒樓3層處理簡(jiǎn)易提升裝置故障過(guò)程中,吊籠下墜,導(dǎo)致人被夾傷。
事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《海珠區(qū)人民政府關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故調(diào)查組組成及事故調(diào)查處理中有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(海府〔2017〕16號(hào))的有關(guān)規(guī)定,海珠區(qū)人民政府委托海珠區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組織事故調(diào)查組開(kāi)展“2·28”事故調(diào)查工作。根據(jù)委托,區(qū)安全監(jiān)管局牽頭組織成立了海珠區(qū)“2·28”重傷事故調(diào)查組,成員由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)公安分局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)人社局以及官洲街道辦事處相關(guān)人員組成,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則,依據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的核查、事故當(dāng)事人的問(wèn)詢?nèi)∽C和有關(guān)原始資料的調(diào)查分析,查明了事故基本情況和事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議,以及事故防范和整改措施?,F(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年6月1日,廣州市新駿汽車(chē)維修有限公司與李少燕簽訂租賃合同,將廣州市新駿汽車(chē)維修有限公司二樓(海珠區(qū)北山村北山路自編1號(hào)201)租賃給李少燕,租用期共10年,自2017年6月1日至2026年5月30日止。
2017年8月1日,李少燕取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照,注冊(cè)公司名稱為廣州市北山菜園子餐飲有限公司(以下簡(jiǎn)稱菜園子餐飲公司),經(jīng)營(yíng)范圍為餐飲業(yè)。
2017年8月,菜園子餐飲公司股東王浩聯(lián)系梅馨瓏在餐廳東側(cè)樓梯旁安裝簡(jiǎn)易提升裝置。
2017年9月1日,丁宗堂與菜園子餐飲公司簽訂一年的《后勤承包服務(wù)合同》,承包菜園子酒樓的傳菜、洗碗、擇菜、公共區(qū)域衛(wèi)生等工作。
2017年10月,菜園子餐飲公司正式開(kāi)始營(yíng)業(yè)。
2018年2月28日19時(shí)許,菜園子餐飲公司倉(cāng)庫(kù)管理員游和平從2層將一手推車(chē)推入簡(jiǎn)易提升裝置的吊籠內(nèi),隨后操作層門(mén)外的按鈕將吊籠上升至3層,當(dāng)游和平打開(kāi)3層層門(mén)時(shí),發(fā)現(xiàn)手推車(chē)把手脫落并卡在吊籠與3層層門(mén)地坎之間。游和平試圖通過(guò)振動(dòng)吊籠和用菜刀敲打把手的方式消除卡阻,但都沒(méi)有效果。在簡(jiǎn)易提升裝置附近的丁宗堂發(fā)現(xiàn)吊籠故障的情況后,過(guò)來(lái)用腳踩的方式閉合層門(mén)聯(lián)鎖裝置,并按動(dòng)“1”、“3”按鈕,吊籠仍然無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)。于是,丁宗堂進(jìn)入吊籠內(nèi)部用手拉拽卡住的把手,游和平站在吊籠外用手機(jī)手電筒功能在旁照明,在卡阻被排除的瞬間,吊籠突然墜落,菜園子餐飲公司工作人員在一層與二層之間找到吊籠,并發(fā)現(xiàn)丁宗堂被夾在吊籠與井道的鋼架之間。事發(fā)后,菜園子餐飲公司立即組織人員將丁宗堂救出,并撥打“120”和“110”,隨后丁宗堂被120送往南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院搶救。后因傷勢(shì)嚴(yán)重,丁宗堂當(dāng)天轉(zhuǎn)至廣東省第二人民醫(yī)院繼續(xù)搶救。
(二)事故應(yīng)急處置和救援情況
事故發(fā)生后,區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局和官洲街道等部門(mén)迅速到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),并按照職責(zé)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。
丁宗堂入院后經(jīng)醫(yī)生診斷為:右側(cè)脛腓骨下端骨折,右側(cè)肱骨下端骨折、尺橈骨近端骨折,左側(cè)尺骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折,左側(cè)腕關(guān)節(jié)、下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位,左側(cè)眼球毀損傷,左側(cè)頜面部軟組織挫傷。經(jīng)手術(shù)治療,送往重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療,后轉(zhuǎn)至普通病房,目前一般情況良好,神志清楚,仍未出院。事故造成丁宗堂損失工作日達(dá)6000日,達(dá)到重傷標(biāo)準(zhǔn)。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
該簡(jiǎn)易提升裝置安裝于菜園子酒樓東側(cè)樓梯旁,具備封閉井道,井道總高11.74米,一面開(kāi)口,分上下三層,每層開(kāi)口處設(shè)有可上下拉動(dòng)的手動(dòng)卷閘門(mén),卷閘門(mén)下端有電氣聯(lián)鎖。每層卷閘門(mén)旁均有“禁止吊籃乘人”標(biāo)識(shí)和操作按鈕,操作按鈕均具備“1”、“2”、“3”、“急停”四個(gè)按鍵。該設(shè)備主體受力框架由槽鋼構(gòu)成,頂棚上懸掛一額定起重1T的環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆,環(huán)鏈葫蘆吊鉤下鏈接一簡(jiǎn)易吊籠,吊籠為單根環(huán)鏈懸掛的非封閉箱體,內(nèi)高為1.78米,內(nèi)寬0.92米,內(nèi)深1.09米。無(wú)防斷鏈、防撞、防誤操作、防超速等保護(hù)裝置。
(四)相關(guān)單位及個(gè)人情況
1. 廣州市北山菜園子餐飲有限公司
法定代表人:李少燕
類(lèi) 型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)
經(jīng)營(yíng)地址:廣州市海珠區(qū)北山村北山路自編1號(hào)201
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440101MA59R8ML5J
經(jīng)營(yíng)范圍:餐飲業(yè)
2. 梅馨瓏(簡(jiǎn)易提升裝置安裝方)
性 別:男
年 齡:50歲
政治面貌:群眾
民 族:漢族
3. 丁宗堂(傷者)
性 別:男
年 齡:36歲
政治面貌:群眾
民 族:漢族
二、事故原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1.簡(jiǎn)易提升裝置缺少應(yīng)有的安全保護(hù)裝置和設(shè)施
該簡(jiǎn)易提升裝置既無(wú)整機(jī)生產(chǎn)廠家,又不符合電梯或起重機(jī)械任何一類(lèi)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),屬于“三無(wú)”產(chǎn)品,缺少應(yīng)有的安全保護(hù)裝置和設(shè)施,非封閉的吊籠在失去提升力時(shí),突然下墜致使人員受傷。
2.丁宗堂忽視警示標(biāo)志,違規(guī)進(jìn)入簡(jiǎn)易提升裝置
丁宗堂在人為閉合層門(mén)聯(lián)鎖的情況下,按動(dòng)低層按鈕,使電動(dòng)葫蘆的環(huán)鏈向下運(yùn)行,由于吊籠處于卡阻狀態(tài)無(wú)法運(yùn)行,環(huán)鏈在向下運(yùn)行過(guò)程中逐漸松弛,對(duì)吊籠失去提升力。且丁宗堂忽視警示標(biāo)志冒險(xiǎn)進(jìn)入簡(jiǎn)易提升裝置吊籠內(nèi)部排除故障,致使吊籠在卡阻清除時(shí),人與吊籠一同下降,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人
廣州市北山菜園子餐飲有限公司將安裝提升裝置的項(xiàng)目違法發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的梅馨瓏個(gè)人私自拼裝。
2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂
廣州市北山菜園子餐飲有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂,任由相關(guān)人員自行違規(guī)排除提升裝置的故障,未督促相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位的安全操作規(guī)程。
3. 安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不足
廣州市北山菜園子餐飲有限公司對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不足,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。
(三)事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起因簡(jiǎn)易提升裝置缺少應(yīng)有的安全保護(hù)裝置和設(shè)施;人員忽視警示標(biāo)志,違規(guī)進(jìn)入簡(jiǎn)易提升裝置;生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人;現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂;安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不足等因素造成的生產(chǎn)安全責(zé)任重傷事故。
三、責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)責(zé)任者的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)法律法規(guī),本著實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過(guò)”的原則,對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理意見(jiàn):
(一)廣州市北山菜園子餐飲有限公司
廣州市北山菜園子餐飲有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款的規(guī)定,將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目(提升裝置安裝項(xiàng)目)發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人私自拼裝;違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定,未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款的規(guī)定,對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不足,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第(三)項(xiàng)、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條和《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào))的規(guī)定,建議由官洲街道辦事處責(zé)令其限期整改。
(二)梅馨瓏
梅馨瓏安裝的簡(jiǎn)易提升裝置既無(wú)整機(jī)生產(chǎn)廠家又不符合電梯或起重機(jī)械任何一類(lèi)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),屬于“三無(wú)”產(chǎn)品,缺少應(yīng)有的安全保護(hù)裝置和設(shè)施,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條第(二)項(xiàng)和《關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào))的規(guī)定,建議由官洲街道辦事處責(zé)令其限期整改。
(三)丁宗堂
丁宗堂違規(guī)操作簡(jiǎn)易提升裝置,且忽視警示標(biāo)志,違規(guī)進(jìn)入簡(jiǎn)易提升裝置吊籠內(nèi),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其本人已重傷,建議不再追究其責(zé)任。
四、事故防范和整改措施
根據(jù)生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”原則,為吸取本次事故的深刻教訓(xùn),防止同類(lèi)事故的發(fā)生。結(jié)合本次事故的實(shí)際情況,特提出以下意見(jiàn):
(一)禁止使用“三無(wú)”產(chǎn)品。廣州市北山菜園子餐飲有限公司在無(wú)法保證安全的前提下,應(yīng)立即停止使用該涉事簡(jiǎn)易提升裝置。
(二)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理,強(qiáng)化安全教育。廣州市北山菜園子餐飲有限公司應(yīng)做好現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作,督促相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
(三)深刻吸取事故教訓(xùn)。對(duì)涉及簡(jiǎn)易提升裝置作業(yè)行業(yè)開(kāi)展重點(diǎn)檢查,禁止違規(guī)操作,深刻吸取事故的教訓(xùn),防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。