廣州市海珠區(qū)“5·09”一般物體打擊事故調查報告
2019年5月9日19時許，海珠區(qū)琶洲街廣鋁、遠大總部經濟大廈項目工地西側圍墻外部材料堆場發(fā)生一名工人（張艾平，男，57歲，湖北天門市人）受傷事故，項目管理人員發(fā)現后立即將傷者送往廣東省第二人民醫(yī)院進行救治，后經搶救無效于當天21時15分許死亡。
事故發(fā)生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，海珠區(qū)人民政府成立由區(qū)應急管理局、區(qū)住建局、區(qū)公安分局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)總工會以及琶洲街道辦事處組成的事故調查組，并邀請區(qū)檢察院同步參與事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，依據對事故現場的核查、事故當事人的問詢取證和有關原始資料的調查分析，查明了事故基本情況和事故原因，認定了事故性質，提出了事故防范和整改措施?，F將相關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經過
2019年5月9日19時許，在廣州市海珠區(qū)琶洲街海洲路與琶洲大道交界處一閑置空地內，深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司工人張艾平在看管并隨手清理公司臨時堆放該處的材料時，因不慎滑倒后，受到身邊堆放的材料撞擊而受傷。廣鋁、遠大總部經濟大廈項目部安全員段偉峰途經該區(qū)域時，聽到呼救，查看后馬上匯報項目執(zhí)行經理施平，隨后與項目部施工員江杰、司機鄒集恩一起將傷者張艾平送往廣東省第二人民醫(yī)院救治。傷者張艾平后經搶救無效于當天21時15分許死亡。
（二）死者張艾平基本情況
工人張艾平于2019年3月中旬與深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司簽訂《勞動合同書》，約定計時工資，每天160元，加班每小時20元。張艾平為泥工班成員，主要負責混凝土墻面缺陷修補及物料的清理、值守工作。
（三）相關單位及個人情況
1.深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司
法定代表人：厲高夏
類 型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）
住 所：深圳市龍華新區(qū)民治街道龍勝東路永賢綜合樓8層A區(qū)
經營范圍：各類建筑工程總承包、專業(yè)承包等。
2.張艾平（死者）
性別：男
年齡：57歲
政治面貌：群眾
二、事故調查情況
為了科學、客觀、公正的調查事故，事故調查組委托三名專家組成了技術分析小組，對“5·09”事故進行了技術分析。技術分析小組收集、整理、查閱、分析了事故的相關資料，勘查了事故現場，進行了認真分析討論，完成了事故技術分析工作，情況如下：
（一）事故具體位置及情況
事發(fā)位置位于廣州市海珠區(qū)琶洲街海洲路與琶洲大道交界處某單位閑置空地，現由深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司占用作材料臨時堆場，日常由深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司使用、巡查，無設置固定保衛(wèi)人員，周邊無有效的照明設施，也無視頻監(jiān)控裝置。
場地內堆放有輪扣式鋼管（Φ48*3.0mm）、扣件式鋼管（Φ48*3.0mm）、方鋼管（40*40mm）、木枋、夾板、施工電梯提升標準節(jié)等各種材料，堆放高度約1.5m，堆放無次序、凌亂，各種材料互相堆疊，不穩(wěn)定。
（二）氣象情況
氣象資料表明，2019年進入3月以來，廣州市區(qū)天氣極不穩(wěn)定，多陣雨、雷陣雨，出現了多次暴雨到大暴雨的降水過程。3月1日至5月8日全市平均累計雨量791.6mm，創(chuàng)歷史新高。依照廣州市暴雨影響等級劃分標準，期間共遭遇7輪暴雨襲擊，其中4月19-20日出現全市大范圍暴雨，并達到了嚴重影響級別，是2006年以來最強的4月暴雨事件。2018年9月以來赤道中東太平洋發(fā)生了新一輪的厄爾尼諾事件，副高持續(xù)偏強偏大偏西，水汽輸送偏強且在華南地區(qū)輻合，有利于廣州多雨。
（三）醫(yī)院診斷情況
1、左側第3-9肋骨,右側第4-6肋多發(fā)骨折，L1椎體爆裂性骨折；左側氣胸，雙側胸腔積液。
2、脾臟邊緣欠光滑，邊緣少許軟組織密度影，不排除脾挫傷可能。
3、呼吸心跳驟停，胸腹部擠壓傷（肺托裂傷、肋骨骨折），創(chuàng)傷性休克，鋼管砸傷。
（四）死者受傷情況分析
傷情分析：死者主要致命傷是鋼管撞擊胸口造成的，從段偉峰筆錄可知：在事發(fā)現場見到傷者身上壓著3-5根輪扣式鋼管，輪扣式鋼管每隔600mm有一道盤節(jié)，盤節(jié)角部較為尖銳，如撞擊人體會造成較大傷害；從《居民死亡診斷證明書》可知：死者直接死亡原因是呼吸心跳驟停、胸腹部擠壓傷（肺托裂傷、肋骨骨折）、創(chuàng)傷性休克、鋼管砸傷。
氣象環(huán)境分析：事發(fā)當月前已有長時間的降雨，事發(fā)當日也有中到大雨，長期的降雨造成事發(fā)現場場地濕滑，極易滑倒。從醫(yī)院CT診斷報告單可知：死者L1椎體爆裂性骨折和不排除脾挫傷可能，由此可推斷死者是先滑倒的，滑倒后被鋼管撞擊受傷。
現場環(huán)境及作業(yè)情況分析：事發(fā)現場堆放著大量的凌亂無序的各種周轉材料，行走道路不通暢，材料只是臨時堆放，且相互堆疊，堆體本身并不穩(wěn)定，容易滑塌。
綜上所述，事故技術分析小組認為，本次物體打擊事故是由于張艾平自身安全意識和勞動技能不足、地面濕滑、現場材料堆放凌亂等多個不利因素組合造成的意外事故。
三、事故相關單位安全生產管理情況
事故調查組查閱相關證照文書、安全管理文件等，事故單位安全生產管理情況如下：
（一）安全生產管理架構
設有安全生產管理機構，公司主要負責人對本單位的安全生產工作全面負責，指派項目經理任本項目安全生產領導小組組長，建造總監(jiān)、技術總監(jiān)、安全總監(jiān)為副組長，各部門管理人員、各班組主管工長、施工現場班組長等為成員。項目部共配備管理人員14人，其中專職安全員2人，安全部、專職安全管理人員負責項目的日常安全工作。項目經理、安全管理人員和特種作業(yè)人員均參加了建設行政主管部門的培訓和安全生產考核，并取得相應資格證書。
（二）安全生產責任制
制定了各崗位相關的安全生產責任制，主要有項目經理安全生產責任制、安全總監(jiān)安全生產責任制和安全員安全生產責任制等15項責任制，各部門和各相關從業(yè)人員的安全生產責任與其職能、職務、崗位相匹配，定期對項目施工管理人員、班組長進行考核。
（三）安全管理制度和安全操作規(guī)程
制定了安全生產管理制度，主要有安全生產責任制度、安全檢查制度和安全生產教育培訓制度等15項管理制度；根據設備、設施、操作崗位等實際情況，制定了相應的安全操作規(guī)程，主要有各施工作業(yè)工種的安全操作規(guī)程以及各種機械的安全操作規(guī)程等16項規(guī)程。通過三級安全教育、班前安全活動、日常安全巡查等方式督促作業(yè)人員遵守安全操作規(guī)程。
（四）日常安全管理情況
建立了宣傳教育體系，遵照總包單位關于安全生產宣傳教育工作的各項規(guī)定，對工人進行了三級安全教育、日常安全教育、節(jié)前（后）安全教育，一是通過真實的事故案例進行分析，結合項目施工特點，從事故對家庭造成的傷害等方面進行剖析。二是安排專人配合總包單位開展安全宣傳活動，包括現場安全圖牌、圖冊、宣傳橫幅等；每周定期參與總包單位組織的安全檢查，每日對施工現場開展安全巡查工作，對檢查中發(fā)現的問題和隱患，按“三定”原則落實整改，即：定責任、定時間、定措施，限期把存在的問題和隱患進行全部整改；為施工現場人員購買了意外傷害保險，登記造冊，為進場作業(yè)人員提供符合國家標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育作業(yè)人員按照實用規(guī)則佩戴、使用，安全投入保證安全生產需要。
（五）應急預案情況
依據《生產經營單位安全生產事故應急預案編制導則》（GB/T29639-2013)編制了生產安全事故應急預案，每半年參加一次總包單位組織的應急演練活動，每次演練后進行現場講評并做好演練記錄。
四、事故原因和事故性質
（一）事故直接原因
工人張艾平在清理堆放的材料時，不慎滑倒后，受到身邊堆放的材料撞擊致重傷，后經搶救無效死亡。
（二）事故間接原因
1.安全意識不足
工人張艾平安全意識不足，面對濕滑的地面以及凌亂的物料，在照明設施不足的情況下，未能識別所存在的風險，防范意識不強。
2.物料堆場存在不足
事發(fā)位置位于廣州市海珠區(qū)琶洲街海洲路與琶洲大道交界處某單位閑置空地，現由深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司用作材料臨時堆場，未設置固定保衛(wèi)人員，周邊無有效的照明設施，也無視頻監(jiān)控裝置。
3.安全教育不到位
深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司雖對工人開展了三級安全教育培訓，但在實際工作安排中未明確工人工作任務，未針對性的開展安全教育培訓。
（三）事故性質認定
經調查認定，這是一起工人安全意識和勞動技能不足、地面濕滑、現場材料堆放凌亂等多個不利因素組合造成的非生產安全責任事故。
五、事故防范和整改措施
根據生產安全事故“四不放過”原則，為吸取本次事故的深刻教訓，防止同類事故的發(fā)生。結合本次事故的實際情況，特提出以下意見：
（一）深刻吸取事故教訓，認真開展整改防范工作。轄內所有在建項目要落實市領導的批示指示精神，認真吸取“5·09”事故教訓，深刻反思檢討，舉一反三，并立即組織開展安全生產大檢查，全面徹底排查治理事故隱患。一旦發(fā)現安全隱患，及時整改；不能立即整改的，要限期整改、落實監(jiān)控措施，有效防治安全事故發(fā)生。同時建議由區(qū)住建局對深圳市鑫鵬源建筑工程勞務有限公司日常施工安全加強監(jiān)督檢查，對發(fā)現的安全隱患要及時督促整改。
（二）落實企業(yè)安全生產主體責任。施工單位要切實履行企業(yè)安全生產主體責任，一是加大安全教育培訓力度,認真落實三級安全教育，提高從業(yè)人員的安全生產意識和應急保護能力；二是嚴格現場管理，全面落實各項操作規(guī)程和制度措施，把握現場管理的各個環(huán)節(jié)；三是做好應急值守和應急救援工作，要嚴格按照相關規(guī)定，在事故發(fā)生后規(guī)定時限內及時上報政府有關部門。
（三）嚴格落實行業(yè)監(jiān)管責任，督促相關施工企業(yè)落實主體責任。區(qū)住建局要落實好行業(yè)監(jiān)管職責，加強對施工現場重大工序、重大危險源施工過程中的監(jiān)控，監(jiān)督企業(yè)建立健全三級教育管理制度，檢查企業(yè)三級教育培訓考核到人的情況，進一步推進企業(yè)主體責任落實，確保行業(yè)領域安全生產形勢平穩(wěn)。
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