廣州市海珠區(qū)“5·30”一般物體打擊 事故調(diào)查報(bào)告
2019年5月30日15時(shí)20分許，琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓六樓發(fā)生一起墻體倒塌事故,造成一人死亡，一人受傷。
事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)城管和執(zhí)法局、區(qū)公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)以及琶洲街道辦事處組成，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加的海珠區(qū)人民政府“5·30”事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，依據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、事故當(dāng)事人的問詢?nèi)∽C、有關(guān)原始資料的調(diào)查分析和專家組對(duì)事故原因的鑒定分析，查明了事故基本情況和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議，以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年1月6日保利發(fā)展控股集團(tuán)股份有限公司將持有的琶洲村改造項(xiàng)目地塊三委托廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)、經(jīng)營，琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓于2017年2月22日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（穗國土規(guī)劃建證〔2017〕337號(hào)），于2017年4月30日取得施工許可證（施工許可證號(hào)：440105201705160101），2018年11月30日廣州市海珠區(qū)住房和建設(shè)水務(wù)局同意該工程竣工驗(yàn)收備案。
2019年5月，廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司以保利發(fā)展控股集團(tuán)股份有限公司名義，就琶洲村項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓精裝修工程發(fā)出工程詢標(biāo)文件，邀請(qǐng)深圳市建僑建工集團(tuán)有限公司等有意向的單位于2019年5月20日至21日到項(xiàng)目地點(diǎn)進(jìn)行踏勘。2019年5月20日，在廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司姚欣的指引下，深圳市建僑建工集團(tuán)有限公司廖偉均帶領(lǐng)深圳市建中勞務(wù)有限公司石光文、肖興紅，到琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓進(jìn)行踏勘，并提交了《保利琶洲項(xiàng)目地塊三6號(hào)樓精裝修工程技術(shù)標(biāo)書》。
2019年5月25日，在廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司未確定琶洲村項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓精裝修工程中標(biāo)單位、深圳市建僑建工集團(tuán)有限公司未安排進(jìn)場(chǎng)施工的情況下，深圳市建中勞務(wù)有限公司安排工人石光文、肖興紅、鄢保豐和向世川等進(jìn)場(chǎng)施工。
2019年5月30日下午，鄢保豐和向世川等在琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓六樓拆除間隔墻，向世川、鄢保豐先將六樓西側(cè)近電梯井核心筒部位內(nèi)隔墻從中間鑿開，分成東、西兩部分，并采用底部掏掘再推倒方式將西側(cè)部分墻體拆除。在拆除東側(cè)部分墻體過程中，將近電梯井核心筒部位墻體連接處和墻體底部拆除后，墻體向北側(cè)傾斜。隨后，鄢保豐站在墻體南側(cè)高約1.8米的腳手架上，用鐵錘砸墻體頂部?jī)?nèi)含預(yù)埋管線的混凝土塊，向世川在腳手架下扶腳手架。15時(shí)20分許，墻體向南倒塌，壓住向世川，并撞倒腳手架，鄢保豐從腳手架摔落。
（二）事故應(yīng)急處置和救援情況
事故發(fā)生后，在六樓工作的其他工人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)開展救援工作，將鄢保豐和向世川轉(zhuǎn)移至安全的地方，并撥打120急救電話。120急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，診斷向世川已死亡，對(duì)鄢保豐進(jìn)行緊急處置后，送往中國人民解放軍第七十四集團(tuán)軍醫(yī)院進(jìn)行救治。
公安、應(yīng)急、住建和琶洲街道辦事處等部門接報(bào)后迅速到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，依職責(zé)開展應(yīng)急處置工作。
（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事發(fā)墻體為琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓六樓西側(cè)近電梯井核心筒部位內(nèi)隔墻，墻體呈東西走向，墻高4.5米?？辈榘l(fā)現(xiàn)：事發(fā)墻體已被拆除，墻體完整面積較大、墻中構(gòu)造柱鋼筋被切斷、墻頂規(guī)整而未見打鑿痕跡；事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)未見腳手架操作平臺(tái)，部分正在拆除的墻體墻中構(gòu)造柱鋼筋已被切斷，墻頂存在未清拆的線槽和線管，墻腳存在被挖掘、打鑿掏空痕跡；在拆除施工現(xiàn)場(chǎng)未劃定危險(xiǎn)區(qū)域、未設(shè)置警戒線。
（四）事故相關(guān)單位及個(gè)人情況
1.廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440115MA59ATEA94，法定代表人為袁俊，成立日期為2015年11月19日，營業(yè)期限為2015年11月19日至長(zhǎng)期，住所為廣州市南沙區(qū)欖核鎮(zhèn)欖核居委鎮(zhèn)南路103號(hào)208（臨時(shí)經(jīng)營場(chǎng)所）（僅限辦公用途），經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)業(yè)。
2. 深圳市建中勞務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440300MA5DLHHQXT，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為劉光明，住所為深圳市福田區(qū)福保街道福保社區(qū)金花路29號(hào)安駿達(dá)倉儲(chǔ)大廈4層D，經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包。
3. 向世川，男，漢族，39歲，深圳市建中勞務(wù)有限公司拆墻工。經(jīng)法醫(yī)鑒定，向世川因多臟器破裂死亡。
4. 鄢保豐，男，漢族，52歲，深圳市建中勞務(wù)有限公司拆墻工。經(jīng)醫(yī)院診斷，事故導(dǎo)致鄢保豐頭部外傷、頭皮撕裂傷，腦震蕩，全身多處軟組織裂傷。經(jīng)治療，已于2019年6月6日出院。
二、事故原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組于2019年7月2日委托三名高級(jí)工程師組成的專家組對(duì)廣州市保利琶洲村地塊三6號(hào)樓六層內(nèi)隔墻坍塌事故進(jìn)行技術(shù)分析，專家組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了技術(shù)勘查、查閱了相關(guān)工程資料。綜合現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問記錄、技術(shù)資料查閱，專家組在7月6日形成并提交了《廣州市保利琶洲村地塊三6號(hào)樓六層內(nèi)隔墻坍塌事故分析》。
事故調(diào)查組在綜合調(diào)查結(jié)果和專家組技術(shù)分析報(bào)告后認(rèn)定：
（一）直接原因
工人違反安全管理規(guī)定作業(yè)。鄢保豐、向世川拆除墻體前未清拆影響施工的線槽、線管，致使其采用底部掏掘再推倒方式拆除墻體過程中，墻體失穩(wěn)倒塌，造成向世川死亡、鄢保豐受傷。
（二）間接原因
1. 現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失
深圳市建中勞務(wù)有限公司在未簽訂分包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議、未按規(guī)定編制專項(xiàng)施工方案的情況下，進(jìn)入琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓作業(yè)；施工過程中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止鄢保豐、向世川違規(guī)采用掏掘后推倒方式拆除墻體。
廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司對(duì)琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓缺乏管理，未開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)深圳市建中勞務(wù)有限公司違規(guī)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，未及時(shí)消除事故隱患。
2.現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位
深圳市建中勞務(wù)有限公司未為現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，未監(jiān)督從業(yè)人員按使用規(guī)則佩戴、使用安全帽；在拆除施工現(xiàn)場(chǎng)未劃定危險(xiǎn)區(qū)域、未設(shè)置警戒線和相關(guān)的安全警示標(biāo)志。
3. 安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不足
深圳市建中勞務(wù)有限公司對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全教育和培訓(xùn)流于形式，雖建立了《新工人入場(chǎng)三級(jí)安全教育登記表》等檔案，但未保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。
（三）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因工人違反安全管理規(guī)定作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、安全措施不到位、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不足等因素造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)責(zé)任者的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過”的原則，對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理意見：
（一）深圳市建中勞務(wù)有限公司作為琶洲村項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓內(nèi)間隔墻拆除作業(yè)施工單位，違反了《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 147-2016）第3.0.1條的規(guī)定，拆除作業(yè)施工前，未簽訂分包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議；違反了《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 147-2016）第6.0.1條的規(guī)定，未按規(guī)定編制專項(xiàng)施工方案；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 147-2016）第6.0.2條的規(guī)定，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗前安全教育和培訓(xùn)后，未按規(guī)定進(jìn)行考核；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止鄢保豐、向世川違規(guī)采用掏掘后推倒方式拆除墻體；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條的規(guī)定，未為鄢保豐、石光文等提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，未監(jiān)督其按使用規(guī)則佩戴、使用安全帽；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條和《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》JGJ147-2016第6.0.4條的規(guī)定，在拆除施工現(xiàn)場(chǎng)未劃定危險(xiǎn)區(qū)域、未設(shè)置警戒線和相關(guān)的安全警示標(biāo)志。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，依法對(duì)其給予行政處罰。
（二）廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司作為琶洲村改造項(xiàng)目地塊三自編6號(hào)樓開發(fā)、經(jīng)營單位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，未開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)深圳市建中勞務(wù)有限公司違規(guī)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，依法對(duì)其給予行政處罰。
（三）向世川
向世川違反了《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 147-2016）第4.0.5條、第5.1.3條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，拆除墻體前未清拆影響施工的線槽線管、違規(guī)采用底部掏掘再推倒方式拆除墻體，且未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于向世川已死亡，建議不再追究其責(zé)任。
（四）鄢保豐
鄢保豐違反了《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 147-2016）第4.0.5條、第5.1.3條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，拆除墻體前未清拆影響施工的線槽線管、違規(guī)采用底部掏掘再推倒方式拆除墻體，且未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于鄢保豐已受傷，建議不再追究其責(zé)任。
四、事故防范和整改措施
根據(jù)生產(chǎn)安全事故“四不放過”原則，為吸取本次事故的深刻教訓(xùn)，防止同類事故的發(fā)生。結(jié)合本次事故的實(shí)際情況，特提出以下意見：
（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
保利發(fā)展控股集團(tuán)股份有限公司應(yīng)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)項(xiàng)目和人員管理，督促安全生產(chǎn)管理人員根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
廣州市保輝房地產(chǎn)開發(fā)有限公司應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，督促安全生產(chǎn)管理人員采取技術(shù)、管理措施，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
深圳市建中勞務(wù)有限公司應(yīng)強(qiáng)化項(xiàng)目管理，完善入場(chǎng)手續(xù)，按要求制定專項(xiàng)施工方案；強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，確保上崗人員考核合格；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大監(jiān)督檢查力度，保證從業(yè)人員按照安全管理規(guī)定作業(yè)。
（二）落實(shí)行業(yè)和屬地監(jiān)管責(zé)任
由區(qū)住建局牽頭，區(qū)城管和執(zhí)法局、琶洲街道辦事處配合，加強(qiáng)房屋建筑領(lǐng)域現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查工作，督促我區(qū)建筑、裝修行業(yè)相關(guān)單位加強(qiáng)施工報(bào)備、審批和現(xiàn)場(chǎng)安全管理。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，責(zé)令企業(yè)及時(shí)整改，重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的，一律責(zé)令停工。
（三）組織事故案例剖析
由區(qū)住建局牽頭，組織全區(qū)在建工地相關(guān)單位，召開廣州市海珠區(qū)“5·30”一般物體打擊事故案例分析會(huì)，介紹本次事故經(jīng)過，詳細(xì)分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的問題。
（四）深刻吸取事故教訓(xùn)
各部門和單位要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真對(duì)照事故單位在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理環(huán)節(jié)存在的漏洞和缺陷，查擺本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)過程中存在的問題和不足，嚴(yán)格督促本行業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面提高本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理水平。
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